טופס זה משמש עבור תובע שהוא נכה עבודה לצירוף נכויות, אשר נקבעו לו כמה דרגות נכות עקב מס' פגיעות בעבודה.
בנוסף, בעקבות האופי המצטבר של הנכויות הללו, כושר השתכרותו של התובע נפגעה בצורה ניכרת.