טופס זה מיועד לתביעה לדיון מחדש במוסד לביטוח לאומי בנושא דרגת נכות, למי שנקבעה לו נכות לצמיתות וחלה החמרה במצבו.
את התביעה ניתן להגיש לאחר שעברה חצי שנה לפחות מקביעת הדרגת נכות האחרונה.
יש לצרף לטופס אישור מרופא בקופת החולים המוסמך לכך.