טופס זה מיועד לתובעים נכות מעבודה מהמוסד לביטוח לאומי ועליהם להגיש כתב ויתור סודיות רפואית.
בטופס זה התובע מוותר על על הסודיות הרפואית ומבקש למסור מידע למוסד לביטוח לאומי.