הטופס מיועד למעסיק לצורך שינוי פרטי חשבון בנק או מען , על מנת לקבל החזר תגמולי מילואים עבור עובדים ששירתו במילואים.
יש למלא את פרטי המעסיק ופרטי חשבון הבנק בטופס.