טופס זה משמש להגשת תביעה להענקה בגין השתתפות בחינוך קדם צבאי.
תנאי הזכאות:
- נוער עובד מתחת לגיל 18 ואין עיקר זמנו מוקדש ללימודים.
- עבד לפחות 30 ימים עבודה ברבע השנה שקדדם לצאתו לחינוך קדם צבאי.ימי עבודה יחשבו גם ימי אבל משפחה,שבתות וחגים או שביתה.
- השתתף בחינוך קדם צבאי למשך יומיים רצופים לפחות.
הנער העובד ימלא את חלקו הראשון של הטופס ויחתום במקום המיועד לכך.יש להקפיד על מילוי הפרטים באישורים ע"י חניך הגדנ"ע כדי למנוע שיבושים במשלוח התשלום.
על המעסיק למלא את חלק ג' של הטופס בציון תאריך תחילת עבודה ובמקרה של הפסקת עבודה , גם את תאריך סיום העבודה.בנוסף, ירשום המעביד את מספר ימי העבודה אצל המעסיק ברבע השנה שקדמה ליצאתו לגדנ"ע, ניתן גם לכלול שבתות וחגים במספר ימי העבודה.