הוראה לחיוב חשבון הבנק עבור דמי ביטוח שוטפים בלבד. התשלום ינוכה מחשבון הבנק במועד הקבוע על פי החוק.
המוסד לביטוח לאומי מתחייב לנכות רק תשלומי ביטוח שוטפים ולא חובות אחרים.
יש למלא טופס זה ולהגיש בסניף שבו חשבון המבוטח מתנהל.