מיועד לאשה המגישה בקשה לקבלת מזונות מהביטוח הלאומי והחייבת להמציא אישור מהוצאה לפועל כי סגרה את התיק נגד החייב.
חלק עליון יש למלא ע"י המבקשת, חלק תחתון ע"י הוצאה לפועל.