הטופס מיועד לתביעה לאשה אשר יש לה פסק דין מבית משפט למזונות ומבקשת לקבל את תשלום המזונות מביטוח לאומי מאחר והחייב לא משלם לה ישירות.
לטופס זה יש לצרף:

• דפי חשבון של הבנק של שלושה חודשים שקדמו להגשת התביעה ודף פיקדונות וחסכונות.
• אישורים על הכנסות ממקורות ( פנסיה, עבודה וכו' ).
• פסק דין מקורי לתשלום מזונות+עותק אחד בחותמת בית הדין "מתאים למקור".
• אישור על סגירת תיק הוצאה לפועל במידה ונפתח בעבר.