בני זוג הרוצים שיכירו בהם כידועים בציבור ע"י המוסד לביטוח לאומי, מתבקשים למלא טופס זה ולצרף אישורים מתאימים.
במידה וביטוח לאומי יכיר בבני הזוג כידועים בציבור, הם יראו, לעניין חוק הביטוח לאומי ושאר הנושאים שהמוסד מופרד על ביצועם כשני בני זוג נשואים.
בני זוג שהוכרו כידועים בציבור ומצבם שונה , מתבקשים להודיע על כך בכתב למוסד לביטוח לאומי.
יש למלא גם פרטי עדים בטופס וכן שאר הפרטים הדרושים.