עובדים עצמאיים או שאינם עובדים אשר רוצים להסדיר תשלום דמי ביטוח ודמי בריאות וכן הודעה על שינויים.
במידה והטופס נשלח אל הביטוח הלאומי באמצעות הפקס, יש לציין מספר תעודת זהות בראש או בתחתית כל עמוד שנשלח.