מבוטח אשר נקבעה לו תקופת המתנה והוא שהה בחו"ל לצורך קבלת טיפולים רפואיים.
במקרה כזה המוסד לביטוח לאומי יחשיב את השהייה כתקופת המתנה, כאילו שהה בישראל.
יש למלא שאלון זה כראוי ולצרף אישורים מתאימים על טיפול שנעשה בחו"ל.