מייצג של לקוח בביטוח לאומי ( עו"ד, רו"ח וכו' ) אשר מפסיק לייצג מבוטח/מעסיק ומתבקש להודיע על כך למוסד הביטוח הלאומי.
מייצג בעל גישה למערכת ייצוג הלקוחות של בל"ל , מתבקש לבצע ביטול זה דרך המערכת, אחרת, יש למלא טופס זה ולשלחו לסניף שבו מתנהל רשומות המבוטחים/מעסיקים לביטול.