טופס תביעה למוסד לביטוח לאומי לבקשת הארכה או פיצול דמי לידה או דמי חופשה למאמצת להורדה.
בהגשת הטופס יש לצרף אישורים מתאימים:
- תביעה להארכה או פיצול דמי הלידה עקב אשפוז ילד או היולדת – אישור מבית החולים על תקופת האשפוז.
- בתביעה לביטוח לאומי לבקשת פיצול- אישור מהמעסיק על חזרה לעבודה וחזרה לחופשת לידה אחריה.