טופס אישור המעסיק על תקופת ההעסקה של ביטוח לאומי להורדה עבור תביעת דמי אבטלה. יש לציין את תקופת ההעסקה, המשכורות ששולמו וסיבת הפיטורין. במידה ומורידים טופס זה אין צורך להשתמש בעמוד 1.