טופס בקשה להענקה מטעמי צדק של הביטוח הלאומי עבור עובדים עצמאי שתביעתם לקצבה מהביטוח הלאומי נדחתה, עקב אי תשלום דמי ביטוח במועד, וכן בני משפחה של עובד עצמאי שתביעתם לקצבת שאירים או קצבת תלויים בנפגעי עבודה נדחתה בגלל אי-תשלום דמי ביטוח של המנוח.