טופס זה משמש להגשת תביעה לקבלת פיצויים בגין נזק עקיף שנגרם לעסק שהפסיק פעילות בעקבות מבצע צוק איתן.
לתביעת הפיצויים יש לצרף אישורים מתאימים המפורטים בטופס.