טופס זה מיועד לכל המייצגים שלא מקושרים לאתר ייצוג לקוחות של המוסד לביטוח הלאומי.
מייצגים: רו"ח, עו"ד ויועצי מס.
יש לשלוח את הטופס לסניף של בל"ל שאליו שייך הלקוח.
מייצגים שיש בידם גישה לאתר ייצוג הלקוחות, ימלאו טופס זה מהמערכת.
במידה והמבקש רוצה לאפשר למייצג קבלת מידע גם בנושא גמלאות, על הלקוח לחתום בסעיף מיוחד שנמצא בסוף הטופס.