מעסיקים אשר בחשבונם קיים חוב וברצונם להגיש בקשה לביטול או הפחתה של הקנס מתבקשים למלא טופס זה ולשלחו למוסד לביטוח לאומי.
יש למלא את הפרטים כראוי ולנמק את הבקשה.