ביטוח לאומי-טופס דמי פגיעה – כתב ויתור סודיות רפואית (7101) להורדה

טופס זה משמש לויתור על סודיות רפואית למוסד לביטוח במקרה של תאונת עבודה לאומי ומאשר למסור להם או לבא כוחן מידע על כל מחלה, מצב רפואי, הטיפול שקיבל וכו'.
יש לציין את פרטי התובע ולחתום על הצהרה בתחתית הטופס.